Базовая программа ОМС
Базовая программа ОМС

Базовая программа обязательного медицинского страхования

168
(1 голос)
Поделиться статьей:

Чтобы в случае необходимости оказать жителям страны неотложную медицинскую помощь, разработана программа ОМС (обязательное медицинское страхование). Она позволяет гражданам РФ получить квалифицированное лечение, не затрачивая собственные средства. Предоставление медицинской помощи по полису ОМС финансируется из государственного и муниципального бюджетов. Список услуг, положенных населению в рамках действия полиса, утвержден законодательно и ежегодно корректируется. Получить ОМС может каждый гражданин России и иностранец, легально пребывающий в стране. Кроме того, на бесплатную медицинскую помощь могут рассчитывать лица без гражданства при условии, что их нахождение на территории РФ соответствующим образом оформлено в органах миграционного контроля.

Что такое базовая программа ОМС

Что такое базовая программа ОМС

Базовая программа обязательного медицинского страхования — это часть огромного проекта, который разработан правительством России для обеспечения медицинской помощью своих граждан. Полис позволяет россиянам получить самые необходимые медицинские услуги.

Базовая программа включает в себя типы и способы оказываемой по полису помощи, их объем и стоимость. Также программой определен уровень качества предоставляемых в рамках полиса медицинских процедур.

Программа утверждается и действует на территории каждого города РФ в неизменном виде. За счет территориальных проектов, финансируемых из муниципального бюджета, список и объем предоставляемых услуг может увеличиваться.

Программа определяет объем услуг в перерасчете на одного пациента. Оплата рабочего времени предоставивших помощь медиков, медикаментов и вспомогательных средств, использованных в процессе проведения лечения, происходит из средств страхового фонда. Если у лечебного учреждения нет соответствующего оборудования для проведения какой-либо манипуляции в рамках действия ОМС, из страхового фонда выделяются средства на оказание услуги в иных лабораториях или больницах.

Страховой фонд покрывает расходы следующих типов:

  • оплата труда медицинского персонала;
  • налоговые и иные начисления на заработную плату;
  • приобретение расходников и лекарственных препаратов;
  • покупка инструментов и медицинских приспособлений;
  • пополнение реактивов и химических веществ, необходимых для проведения исследований;
  • расходы на исследования, проводимые в сторонних лабораториях;
  • покупка диагностического и лабораторного оборудования;
  • транспортные расходы на доставку больного к месту лечения;
  • амортизация оборудования;
  • коммунальные платежи;
  • расходы на ремонт и поддержание оборудования в рабочем состоянии;
  • расходы на связь и программное обеспечение;
  • иные расходы, связанные с предоставлением помощи и обеспечением работоспособности оборудования.

Базовоя программа ОМС

Базовая программа регулируется ФЗ №326. В нем указано, что для граждан и гостей страны должны быть доступны основные категории медицинской помощи при условии заключения страхового договора. В базовую программу обязательного медицинского страхования входят:

  • первичная медицинская помощь;
  • медицинские мероприятия, направленные на профилактику заболеваний;
  • скорая медицинская помощь;
  • специальная помощь медиков;
  • высокотехнологичная медицинская помощь.

В понятие «скорая медицинская помощь» не входит эвакуация больного с привлечение транспорта санитарной авиации.

Что говорит закон

Что говорит закон

Последние изменения в ФЗ №326, регулирующий оказание медицинской помощи в рамках действия ОМС, были внесены в 2017 году. Они коснулись качества и доступности медицинских услуг. Также изменились нормативы финансирования на одного человека.

Статья 35 содержит исчерпывающую информацию о допустимых методах лечения, список процедур и манипуляций, входящих в базовую программу страхования.

Федеральный Закон регулирует размеры и методы предоставления помощи лицам, не заключившим договор обязательного медицинского страхования. Согласно законодательству, больным ,у которых отсутствует ОМС, предоставляются следующие виды медицинских услуг:

  • экстренная помощь;
  • лечение при появлении внезапных острых симптомов какого-либо заболевания;
  • оказание помощи при обострении хронических болезней;
  • помощь, направленная на устранение угрозы для жизни больного.

Средства на оплату медицинских услуг для граждан, не имеющих полиса, выделяются из бюджета базовой программы обязательного страхования.

Нормативы по услугам врачей

Нормативы по услугам врачей

Тип услугиКоличество на человека
Лицам, имеющим гражданство РФ.Не имеет ограничения термина действия.
Оказание экстренной помощи на дому у больного без доставки в стационар0,3 выезда
Амбулаторное лечение и обращение в поликлиники2,35 обращений
Экстренное лечение в стационаре0,56 обращений
Специализированная медицинская помощь на территории мед. учреждений0,17 эпизодов
Лечение в больнице при отсутствии экстренных показаний0,06 эпизодов

Услуги в рамках базового ОМС

Услуги в рамках базового ОМС

В законодательстве, регулирующем предоставление медицинской помощи в рамках действия полиса ОМС, предоставлен список заболеваний и состояний, при которых лечение проводится бесплатно. За любые манипуляции, кроме указанных в списке, обратившемуся нужно платить из собственных средств.

В перечень бесплатных услуг входит помощь:

  • начальная;
  • экстренная;
  • специализированная (с использованием новейших или сложных научных технологий);
  • паллиативная.

Начальная помощь предоставляется владельцу полиса обязательного страхования по месту постоянной или временной регистрации. Данный тип медицинского обслуживания предполагает манипуляции, направленные на диагностику, профилактику и лечение болезней, не угрожающих жизни пациента на момент обращения.

Базовое ОМС

Экстренная помощь предоставляется при обострении болезни, отравлениях, ожогах и других травмах, на момент обращения угрожающих жизни пациента. Экстренной помощью считаются выезды на место ДТП, помощь при травмах, полученных на производстве, в бытовых условиях и в результате природных катаклизмов.

Специальная медицинская помощь по полису ОМС предоставляется, когда невозможно диагностировать или улучшить состояние здоровья пациента при помощи классических методов. В таких случаях прибегают к использованию сложного оборудования. Благодаря этому диагностика и лечение заболеваний проходит с большей эффективностью.

Паллиативная помощь может быть предоставлена как в стационарах, так и в поликлиниках. Направлена она на уменьшение страданий (максимально возможное снятие болевого синдрома) у безнадежных больных, имеющих неизлечимые заболевания.

Полис ОМС позволяет получить только базовые медицинские услуги, необходимые для поддержания нормальной жизнедеятельности. Законодательством не предусмотрено получение компенсации, если:

  • больной проходил платное лечение за рубежом;
  • проводились косметические медицинские манипуляции;
  • имела место пластическая операция, направленная на улучшение эстетического состояния пациента;
  • больной проходил санаторное лечение;
  • проводилось протезирование зубов.

Программа ОМС

Полис ОМС выдается бесплатно. В список заболеваний, по которым предоставляется страховая медицинская помощь, входят болезни, имеющие высокий порог осложнений, рецидивов и смертности. Базовая программа обязательного медицинского страхования гарантирует помощь если обнаружены:

  • вирусные инфекции;
  • заболевания, имеющие бактериальное происхождение;
  • злокачественные и не злокачественные новообразования;
  • сбои в работе эндокринной системы;
  • нарушения метаболизма;
  • болезни иммунной системы;
  • врожденные заболевания;
  • расстройства, связанные с ухудшением зрения;
  • ушные болезни;
  • плановая и экстренная стоматологическая помощь (за исключением протезирования и манипуляций эстетического направления);
  • нарушения работы желудочно-кишечного тракта;
  • болезни крови и кожи;
  • генетические отклонения;
  • неполадки в работе опорно-двигательного аппарата;
  • сбои в работе легких и сердечно-сосудистой системы;
  • аборты, беременности, роды, послеродовое восстановление;
  • болезни нервной системы;
  • нарушения функций мочеполовой системы;
  • травмы, увечья.

Под действие полиса ОМС попадают вирусные и бактериальные заболевания. Исключением являются только ВИЧ, СПИД, туберкулез, ЗППП.

Кроме указанных заболеваний, под действие полиса попадает плановая вакцинация для профилактики возникновения эпидемий.

Базовая программа медицинской помощи по полису ОМС действует в любом регионе России.

Территориальные программы

Территориальные программы ОМС

Предназначение территориальной программы — предоставление бесплатной медицинской помощи населению в рамках действия страхового полиса. Если базовая программа действует на территории всей страны, то работа территориальной ограничена отдельным регионом.

Другими словами, если житель Ростова, находясь в Москве, заболеет, он получит бесплатную помощь в рамках действия только базовой программы. Территориальная программа ОМС действует непосредственно для граждан, зарегистрированных и проживающих в данном регионе.

Территориальная программа определяет список заболеваний и нормативы предоставления на одного человека, исходя из особенностей и возможностей конкретного региона. Например, если какой-либо области присуще регулярное возникновение эпидемий заболевания, его дополнительно внесут в список в рамках действия территориальной программы. В базовом списке данная болезнь может отсутствовать. Основные критерии территориальной программы не могут противоречить аналогичным в базовой.

Кроме того, территориальная программа может вносить коррективы в финансирование и нормативы предоставления помощи. Если по какому-нибудь критерию в регионе требуется дополнительное финансирование, его включают в программу за счет уменьшения затрат на мало востребованные мероприятия. По каждому пункту, в который внесены изменения в рамках действия территориальной программы, должны быть приложены подробные объяснения и основания для коррекции.

Основное назначение территориальных программ — адаптация условий и зоны действия бесплатного страхового полиса под особенности региона с учетом заболеваний и травм, присущих конкретной местности.

Бесплатный медицинский полис позволяет любому застрахованному жителю страны получить медицинскую помощь в любом ее регионе. Базовые и территориальные программы обязательного медицинского страхования, позволяют получить весь необходимый для адекватного лечения, объем услуг. Базовая программа устанавливает список, стоимость, нормативы и уровень качества оказываемых услуг. На основании базового пакета разрабатываются территориальные программы, которые позволяют оказывать помощь более направлено в соответствии с особенностями региона.

logo