Базовая программа обязательного медицинского страхования

Что такое базовая программа ОМС

Базовая программа обязательного медицинского страхования — это часть огромного проекта, который разработан правительством России для обеспечения медицинской помощью своих граждан. Полис позволяет россиянам получить самые необходимые медицинские услуги.

Базовая программа включает в себя типы и способы оказываемой по полису помощи, их объем и стоимость. Также программой определен уровень качества предоставляемых в рамках полиса медицинских процедур.

Программа утверждается и действует на территории каждого города РФ в неизменном виде. За счет территориальных проектов, финансируемых из муниципального бюджета, список и объем предоставляемых услуг может увеличиваться.

Программа определяет объем услуг в перерасчете на одного пациента. Оплата рабочего времени предоставивших помощь медиков, медикаментов и вспомогательных средств, использованных в процессе проведения лечения, происходит из средств страхового фонда. Если у лечебного учреждения нет соответствующего оборудования для проведения какой-либо манипуляции в рамках действия ОМС, из страхового фонда выделяются средства на оказание услуги в иных лабораториях или больницах.

Страховой фонд покрывает расходы следующих типов:

• оплата труда медицинского персонала;
• налоговые и иные начисления на заработную плату;
• приобретение расходников и лекарственных препаратов;
• покупка инструментов и медицинских приспособлений;
• пополнение реактивов и химических веществ, необходимых для проведения исследований;
• расходы на исследования, проводимые в сторонних лабораториях;
• покупка диагностического и лабораторного оборудования;
• транспортные расходы на доставку больного к месту лечения;
• амортизация оборудования;
• коммунальные платежи;
• расходы на ремонт и поддержание оборудования в рабочем состоянии;
• расходы на связь и программное обеспечение;
• иные расходы, связанные с предоставлением помощи и обеспечением работоспособности оборудования.

Базовая программа регулируется ФЗ №326. В нем указано, что для граждан и гостей страны должны быть доступны основные категории медицинской помощи при условии заключения страхового договора. В базовую программу обязательного медицинского страхования входят:

• первичная медицинская помощь;
• медицинские мероприятия, направленные на профилактику заболеваний;
• скорая медицинская помощь;
• специальная помощь медиков;
• высокотехнологичная медицинская помощь.

В понятие «скорая медицинская помощь» не входит эвакуация больного с привлечение транспорта санитарной авиации.

Что говорит закон

Последние изменения в ФЗ №326, регулирующий оказание медицинской помощи в рамках действия ОМС, были внесены в 2017 году. Они коснулись качества и доступности медицинских услуг. Также изменились нормативы финансирования на одного человека.

Статья 35 содержит исчерпывающую информацию о допустимых методах лечения, список процедур и манипуляций, входящих в базовую программу страхования.

Федеральный Закон регулирует размеры и методы предоставления помощи лицам, не заключившим договор обязательного медицинского страхования. Согласно законодательству, больным ,у которых отсутствует ОМС, предоставляются следующие виды медицинских услуг:

• экстренная помощь;
• лечение при появлении внезапных острых симптомов какого-либо заболевания;
• оказание помощи при обострении хронических болезней;
• помощь, направленная на устранение угрозы для жизни больного.

Средства на оплату медицинских услуг для граждан, не имеющих полиса, выделяются из бюджета базовой программы обязательного страхования.

Нормативы по услугам врачей

Услуги в рамках базового ОМС

В законодательстве, регулирующем предоставление медицинской помощи в рамках действия полиса ОМС, предоставлен список заболеваний и состояний, при которых лечение проводится бесплатно. За любые манипуляции, кроме указанных в списке, обратившемуся нужно платить из собственных средств.

В перечень бесплатных услуг входит помощь:

• начальная;
• экстренная;
• специализированная (с использованием новейших или сложных научных технологий);
• паллиативная.

Начальная помощь предоставляется владельцу полиса обязательного страхования по месту постоянной или временной регистрации. Данный тип медицинского обслуживания предполагает манипуляции, направленные на диагностику, профилактику и лечение болезней, не угрожающих жизни пациента на момент обращения.

Экстренная помощь предоставляется при обострении болезни, отравлениях, ожогах и других травмах, на момент обращения угрожающих жизни пациента. Экстренной помощью считаются выезды на место ДТП, помощь при травмах, полученных на производстве, в бытовых условиях и в результате природных катаклизмов.

Специальная медицинская помощь по полису ОМС предоставляется, когда невозможно диагностировать или улучшить состояние здоровья пациента при помощи классических методов. В таких случаях прибегают к использованию сложного оборудования. Благодаря этому диагностика и лечение заболеваний проходит с большей эффективностью.

Паллиативная помощь может быть предоставлена как в стационарах, так и в поликлиниках. Направлена она на уменьшение страданий (максимально возможное снятие болевого синдрома) у безнадежных больных, имеющих неизлечимые заболевания.

Полис ОМС позволяет получить только базовые медицинские услуги, необходимые для поддержания нормальной жизнедеятельности. Законодательством не предусмотрено получение компенсации, если:

• больной проходил платное лечение за рубежом;
• проводились косметические медицинские манипуляции;
• имела место пластическая операция, направленная на улучшение эстетического состояния пациента;
• больной проходил санаторное лечение;
• проводилось протезирование зубов.

Полис ОМС выдается бесплатно. В список заболеваний, по которым предоставляется страховая медицинская помощь, входят болезни, имеющие высокий порог осложнений, рецидивов и смертности. Базовая программа обязательного медицинского страхования гарантирует помощь если обнаружены:

• вирусные инфекции;
• заболевания, имеющие бактериальное происхождение;
• злокачественные и не злокачественные новообразования;
• сбои в работе эндокринной системы;
• нарушения метаболизма;
• болезни иммунной системы;
• врожденные заболевания;
• расстройства, связанные с ухудшением зрения;
• ушные болезни;
• плановая и экстренная стоматологическая помощь (за исключением протезирования и манипуляций эстетического направления);
• нарушения работы желудочно-кишечного тракта;
• болезни крови и кожи;
• генетические отклонения;
• неполадки в работе опорно-двигательного аппарата;
• сбои в работе легких и сердечно-сосудистой системы;
• аборты, беременности, роды, послеродовое восстановление;
• болезни нервной системы;
• нарушения функций мочеполовой системы;
• травмы, увечья.

Под действие полиса ОМС попадают вирусные и бактериальные заболевания. Исключением являются только ВИЧ, СПИД, туберкулез, ЗППП.

Кроме указанных заболеваний, под действие полиса попадает плановая вакцинация для профилактики возникновения эпидемий.

Базовая программа медицинской помощи по полису ОМС действует в любом регионе России.

Территориальные программы

Предназначение территориальной программы — предоставление бесплатной медицинской помощи населению в рамках действия страхового полиса. Если базовая программа действует на территории всей страны, то работа территориальной ограничена отдельным регионом.

Другими словами, если житель Ростова, находясь в Москве, заболеет, он получит бесплатную помощь в рамках действия только базовой программы. Территориальная программа ОМС действует непосредственно для граждан, зарегистрированных и проживающих в данном регионе.

Территориальная программа определяет список заболеваний и нормативы предоставления на одного человека, исходя из особенностей и возможностей конкретного региона. Например, если какой-либо области присуще регулярное возникновение эпидемий заболевания, его дополнительно внесут в список в рамках действия территориальной программы. В базовом списке данная болезнь может отсутствовать. Основные критерии территориальной программы не могут противоречить аналогичным в базовой.

Кроме того, территориальная программа может вносить коррективы в финансирование и нормативы предоставления помощи. Если по какому-нибудь критерию в регионе требуется дополнительное финансирование, его включают в программу за счет уменьшения затрат на мало востребованные мероприятия. По каждому пункту, в который внесены изменения в рамках действия территориальной программы, должны быть приложены подробные объяснения и основания для коррекции.

Основное назначение территориальных программ — адаптация условий и зоны действия бесплатного страхового полиса под особенности региона с учетом заболеваний и травм, присущих конкретной местности.

Бесплатный медицинский полис позволяет любому застрахованному жителю страны получить медицинскую помощь в любом ее регионе. Базовые и территориальные программы обязательного медицинского страхования, позволяют получить весь необходимый для адекватного лечения, объем услуг. Базовая программа устанавливает список, стоимость, нормативы и уровень качества оказываемых услуг. На основании базового пакета разрабатываются территориальные программы, которые позволяют оказывать помощь более направлено в соответствии с особенностями региона.