Страхования ОМС: что собой представляет, какие услуги включает, как получить

После выхода закона, регламентирующего этот аспект отношений, правила значительно изменились. Теперь каждый гражданин может сам выбрать компанию-страховщика и получить полис ОМС. В связи с этим, увеличилась конкурентоспособность среди страховых компаний, а также строгий контроль со стороны учреждений здравоохранения за их деятельностью.

Полис ОМС (Образец). Увеличить.

Полисом ОМС гражданин начинает владеть с момента подписания страхового договора. Теперь он стал бессрочным, поскольку заключается с компанией-страхователем пожизненно. Если полис утерян, рекомендуется обратиться в офис организации, обслуживающей пациента и быстро получить его дубликат.

Обращаясь в медицинское учреждение, пациент обязан подтвердить участие в страховой программе ОМС и предъявить документ.

Базовые услуги, предоставляемые по ОМС, каждый год подтверждаются региональным правительством.

Зачем нужен

По ОМС граждане РФ, а также временно пребывающие граждане, могут получать бесплатную медицинскую помощь в медучреждениях. Без этого документа на медпомощь можно рассчитывать лишь в случае, когда ситуация экстренная и угрожает жизни. Остальные виды лечения, назначения и осмотры являются бесплатными только для тех, кто имеет полис обязательного страхования. К перечню услуг относится амбулаторное лечение, первичная помощь и госпитализация.

Кто имеет право на полис ОМС

Право на получение этого документа имеют все граждане РФ и совсем неважно, какой возраст человека, где он зарегистрирован, где его место жительства и каков социальный статус. Базовые медицинские услуги бесплатно предоставляются каждому, кто обратился в медучреждение за помощью и предъявил полис.

Получить документ ОМС могут:

• Дети, не достигшие 14-ти лет.
• Любой взрослый гражданин России.
• Человек с иностранным гражданством, имеющий временную или постоянную регистрацию на территории Российской Федерации.
• Человек, имеющий удостоверение беженца.
• Человек, не имеющий постоянного места проживания.
• Лицо без гражданства.

Страховая компания не может отказать человеку в получении ОМС по причине отсутствия гражданства, регистрации или отсутствия постоянного места жительства.

Какие услуги можно получить по ОМС

Стоит знать, что базовый перечень услуг по ОМС единый для всех регионов, однако могут быть некоторые различия лишь в том, как медицинское учреждение организовывает работу со своими пациентами.

Базовая помощь, предоставляемая по ОМС, включает следующие формы и виды медицинских услуг:

• Прием у специалистов – все амбулаторные манипуляции, за исключением особо сложных. Гражданин может рассчитывать на диагностику заболевания, составление плана лечения, процедуры, плановые/внеплановые осмотры, но необходимые медицинские препараты придется приобретать самостоятельно.
• Госпитализация. Проводится бесплатно в случае, если человек получил серьезную травму, отравился либо страдает от хронической патологии (стадия обострения).
• Неотложка. За вызов «скорой помощи» платить не нужно – экстренная помощь предоставляется всем гражданам, включая временно пребывающих в России. Если по какой-либо причине этого документа нет, и возникла критическая ситуация, медицинскую помощь все равно предоставят.
• Инновационные способы лечения – такая форма лечения доступно только в некоторых регионах и то, в рамках тестовых программ.
• Просвещение – семинары, консультации, способные повысить уровень медицинской грамотности населения, предотвратив развитие патологий.
• Обеспечение больных с хроническими заболеваниями медикаментами.
• Хирургические операции всех уровней сложности (экстренные, плановые).
• Все виды помощи новорожденным и беременным.
• Все виды лечения работникам вредного производства.

В большинстве случаев этого хватает, чтобы обезопасить себя и получить консультацию у врача или квалифицированное лечение.

Список услуг, предоставляемых по ОМС бесплатно, утверждается ежегодно на региональном уровне, но в некоторых субъектах Российской Федерации они могут отличаться. Узнать полный перечень можно по телефону, указанному на самом полисе, в страховой компании, заключившей страхование или в местном отделении ОМС.

Нужно заметить, что некоторые регионы к базовым медицинским услугам предлагают бесплатно и другие дополнительные услуги описанные в региональной программе страхования. Узнать какую дополнительную медицинскую помощь можно получить в вашем регионе, можно на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ссылка).

Какие услуги невозможно получить по ОМС

Закон не предусматривает оказание бесплатно услуг, которые не включены в программу ОМС. К таковым относятся:

• Амбулаторные обследования, диагностики, консультации.
• Особые условия при лечении пациента в стационарном отделении (к примеру, палата с высоким уровнем комфорта).
• Протезирование зубов.
• Не плановые прививки и вакцины.
• Услуги при анонимном обращении (кроме диагностики СПИДа).
• Косметологические услуги.
• Сексологические патологии.
• Профилактическое лечение в период ремиссии.
• Лечение на курортах или в санатории.

Все остальные формы лечения и оказания мед. услуг входят в реестр обязательного медицинского страхования.

Диспансеризация по ОМС

Диспансеризация – это ряд мероприятий, включающих профилактический медицинский осмотр и различные дополнительные методы обследования, которые проводятся в целях оценки состояния здоровья граждан (включая группы диспансерного наблюдения и определение группы здоровья) и осуществляемых в отношении некоторых групп населения на основании законодательства РФ.

Диспансеризацию на бесплатной основе могут пройти граждане РФ один раз в 3 года. Для этого нужно предоставить всего лишь два документа: паспорт гражданина РФ, ОМС.

Цель диспансеризации – раннее выявление различных заболеваний (хронических состояний), которые приводят к инвалидности, а также к преждевременной смертности населения.

Как оформить полис ОМС ребенку

Документ, подтверждающий наличие медицинского страхования, детям оформляется после получения первого документа – свидетельства о рождении. Ребенок должен быть застрахован в течение девяносто дней с момента его рождения.

Прежде чем оформлять договор, нужно через специальный портал ознакомиться с компаниями, оказывающими данную услугу. До истечения времени, отведенного по закону для оформления полиса ОМС (90 дней), ребенку оказывается медицинская помощь по ОМС, оформленному на мать.

Полис оформляется по месту регистрации родителей, за которыми стоит приоритетное право выбора компании-страховщика.

Для заключения полиса, дети до 14-ти лет должны представить:

• Паспорт родителей (матери, отца) или представителя (опекуна).
• Свидетельство о рождении.
• СНИЛС.

Взрослые дети, достигшие 14-ти лет, предоставляют паспорт.

Как оформить полис ОМС взрослому человеку

На данный момент действует более 200 страховых компаний. Чтобы привлечь клиентов, страховые компании придумывают различные выгодные условия: акции, бонусы. Нередко в выборе организации играет роль место проживания. Однако чаще всего граждане останавливают выбор на компаниях с высокой репутацией и проверенных временем.

Оформляя полис, нужно свериться с рейтингом компаний на сайте ФОМС (ссылка). Сменить страховую организацию можно раз в год (строго до 1 ноября)!

Чтобы получить полис ОМС, заявитель должен посетить лично компанию и заключить договор. Бланк для заявления предоставит сотрудник страховой организации.

Важно! В случае временного пребывания на территории России людям выдаются ОМС со сроком действия пребывания в государстве.

Чтобы оформить договор, нужно подготовить следующие документы:

• Паспорт.
• СНИЛС (если есть).

Сотрудник страховой компании выдаст временное свидетельство о медицинском страховании (срок действия 30 дней). По истечении этого времени, будет готов полис ОМС (компания об этом уведомит). Временное свидетельство служит основанием для получения те же медицинских услуг, что и по договору ОМС.

Как оформить полис ОМС (Видео)

Несколько советов

Заключить договор ОМС можно с любой страховой компанией. В этом случае основное требование, предъявляемое к организации – наличие официального разрешения на предоставление данных услуг. Основное требование к заявителю – наличие паспорта РФ и личное присутствие при подаче заявления.

Если компания не в полном объеме выполняет свои обязанности, клиент вправе подать исковое заявление в суд для разрешения спора. Это право распространяется и в отношении медицинского учреждения.

При оформлении полиса ОМС есть некоторые нюансы, о которых стоит знать:

• Единый полис страхования действует во всех регионах России, поэтому больница не вправе отказать больному с полисом, который оформлен в другом регионе.
• При отсутствии полиса каждый гражданин вправе подать заявление на его оформление. Отказ страховой компании может быть обоснован только отсутствием необходимых документов.
• При потере полиса нужно написать заявление в офисе страхователя и быстро получить дубликат.
• Если пациент не удовлетворен качеством предоставляемых услуг, он вправе сменить компанию-страхователя (один раз в год).
• Полис ОМС требуется заменить в случаях:
  
  • смены фамилии, имени, отчества, места жительства застрахованного лица;
  • установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
  • а также изменения даты или места рождения.
  Для этого нужно обратиться в страховую компанию и заполнить заявление, бланк которого выдаст сотрудник СК. Однако, чтобы не терять время, вы можете скачать бланк заявления с нашего сайта, заполнить его дома или на работе и принести в страховую компанию.

Файлы для скачивания

Пустой бланк заявления для подачи в страховую компанию, для замены полиса или выдачи дубликата утерянного полиса ОМС.

Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса ОМС.