Медицинское страхование в России: виды и преимущества

Медицинское страхование и его виды

Медицинским страхованием считается полноценная защита населения и интересов людей в области здравоохранения. Когда возникают проблемы, соответствующие указанным в полисе, она гарантирует выплату определенных сумм или оказание услуг медицинского характера за счет сумм, накопленных страховым фондом. Такие организации берут на себя ответственность за несение затрат при нарушении состояния здоровья клиента с момента, когда произошло подписание договора, и уплаты первых сумм взноса. При этом изменения в здоровье должны совпадать с одним или несколькими зарегистрированных в договоре.

Существуют такие основные виды медицинского страхования:

• обязательное;
• добровольное.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это элемент, который входит в сложный механизм госсистемы соцстрахования граждан России. Эта страховка – гарант равных прав на получение помощи медицинского характера. Весь объем и условия получаемой помощи полностью соответствует тем, которые заявлены программой обязательного страхования.

Добровольное страхование (ДМС) несколько отличается от обязательного. Пакет предоставляемых страхующей компании услуг более разнообразен, при этом имеет спектр намного шире. Правила такой страховки устанавливаются непосредственно компанией, берущей на себя обязанности по страхованию, но не выходит за рамки общих положений закона о страховании. Договоры разных компаний могут отличаться в мелких деталях.

Обязательное медицинское страхование

Разные виды медицинского страхования имеют список услуг, который может значительно отличаться. И все же, обязательный страховой пакет включает в себя:

1. Обслуживание медицинского типа в экстренных ситуациях.
2. Предоставление амбулаторной помощи, которая может понадобиться в поликлинике: проведение полной диагностики организма, проведение комплексного лечения на территории больницы, в дневном стационаре или в домашних условиях. Если возникает необходимость, обратиться за помощью можно также и в выходные дни или праздники.
3. Предоставление помощи в стационарном отделении больницы при наличии патологий беременности, проведении аборта, родах, а также при острых приступах хронического заболевания, травме, отравлении, острых болезнях и в случаях, когда пациенту необходим круглосуточный надзор.
4. Помощь медицинского характера в случаях, когда возникает необходимость использования высокотехнологичных методов лечения болезни или при использовании комплекса услуг диагностического и терапевтического лечения в условиях стационара, если надо использовать уникальные и/или сложные методики.
5. Работа с населением просветительского характера, которая включает в себя ряд мероприятий, направленных на санитарно-гигиенические нормы.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

• лица, на которых оформлен страховой полис:
• личности, которые проводят страхование;
• федеральный фонд.

Объектами обязательного страхования называют:

• фонды территориального значения;
• организации медицинского характера, обеспечивающие страховую деятельность;
• разнообразные организации, чья деятельность находится в сфере медицинского обслуживания.

Для лучшего понимания всей системы необходимо знать нюансы процесса взаимодействия между собой субъектов страхования и объектов ОМС. Если смотреть на картину в целом, то все виды медицинского страхования в РФ выглядят как сеть, состоящая из всех субъектов ОМС и их отношений между собой, приводящих к решению вопросов по формированию новых страховых фондов, а также использованию финансовых поступлений на предоставление помощи медицинского характера. Основной частью денежного обеспечения ОМС является бюджет России, поступления из которого регулируются в пределах системы.

Как работает обязательное страхование

Выделенные на обязательную страховку бюджетные суммы распределяются таким образом:

1. ОМС не предусматривает финансовых выплат населению. Эти деньги направляются на оплату услуг медицинского характера, предоставляемых в заведениях здравоохранения для пациентов безвозмездно. Средства направляются непосредственно в систему учреждений, работа которых направлена на лечение и профилактику заболеваний.
2. Возможны ограниченные суммы материальной компенсации медицинских расходов, которые не включают в себя средств на оплату временной неработоспособности.
3. Используется индивидуальный принцип страхования. Оформить страховой полис на целую семью, как это нередко делается за границей, невозможно.
4. Тарифы взносов выплачиваются в равной мере как государством, так и работодателем. Государство в таком случае берет на себя роль страховщика. Работников не причисляют к участникам финансирования действующей системы ОМС.

Программы территориальной направленности

Основная схема работы страхования здоровья в обязательном порядке является базовой, соответственно, распространена на территории всей страны. Однако, в зависимости от региона, потребности в тех или иных услугах имеют большие различия. В связи с этим, на ее основе разработаны территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые полностью соответствуют единым нормам и финансируются за счет средств, полученных от субъектов России.

Средства, направленные в бюджетные фонды территориальных программ, – это разница между нормами финобеспечения программы ОМС на базовой и территориальной основах, но при этом учитывается количество оформивших страховой полис лиц, проживающих на территории того или иного субъекта РФ. Объемы помощи включают данные застрахованных граждан за пределами субъекта.

Заключение договора об обязательном страховании

Когда формируется любой договор, в нем оговариваются обязанности обоих сторон, которые принимают участие в его заключении. В связи с этим, обязанностями лица, оформляющего полис страхования, являются:

1. своевременно и без задержек вносить страховые взносы;
2. при обращении в медицинское учреждение за помощью предъявлять полис, исключение может составить только экстремальная ситуация;
3. сделать выбор организации, которая будет проводить страхование личности и подать заявление об этом лично или с помощью посредника;
4. при изменении определяющих личность документов, смене жительства или других данных уведомлять страховую компанию не позже 1 месяца после изменения;
5. при переезде в другой регион, на протяжении одного месяца выбрать новую страховую организацию.

В обязанности страховика входит:

• на протяжении 3 рабочих дней после получения данных о страховании личности и получения полиса ОМС из фонда территориального значения передать информацию в письменном виде застрахованному лицу;
• обеспечить своевременное предоставление клиенту полиса ОМС в порядке, который регламентируется настоящим законом федерации;
• следить, чтобы застрахованное лицо получило информацию о своих обязанностях и, соответственно, правах.

Кому выдается полис обязательного медицинского страхования

За оформление полиса обязательного страхования платить не нужно: государство предоставляет его безвозмездно. Таким же образом проводится страхование граждан, временно оставшихся без работы. Получить полис можно как самостоятельно, так и с помощью посредника не только россиянам:

Добровольное медицинское страхование

Система добровольного медицинского страхования – это виды медицинского страхования в России, которые предусматривают и дают гарантии на бесплатное медицинское обслуживание, оговоренное в договоре с организацией, занимающейся медстрахованием. Полис, согласно такому договору, включает в себя помощь по проведению профилактики заболеваний, организации качественного реабилитационного периода после болезни, а также полное обеспечение лечебно-диагностической поддержки.

Разные виды добровольного медицинского страхования включают в себя дополнительные услуги:

• консультацию и прием у стоматолога, проведение хирургических операций стоматологического направления, физиотерапевтическое лечение, а также протезирование;
• ряд косметических услуг, таких как эстетическая хирургия, а также методики мануальной терапии;
• лечение болезней критического характера, таких как обострение болезней, перешедших в стадию хронических, или заболевания из группы онкологических;
• опции персонального характера, которые могут включать в себя дополнительный список клиник, а также полноценные консультации и лечение в клиниках, расположенных в других странах.

Особенности ДМС для граждан РФ

С помощью добровольного медстрахования граждане России расширяют комплекс безвозмездных услуг медицинской помощи, в том числе лечение в платной клинике. Такой вид полиса действует на определенной территории, согласно которой он оформлен. Стандартный договор предусматривает также проведение лечения типичных детских болезней и целый ряд преимуществ, предоставляемых беременным женщинам и роженицам.

Особенности ДМС для иностранцев

Оформление полиса добровольной страховки иностранным гражданам гарантирует предоставление помощи на территории страны, оговоренной в договоре. Такой полис – обязательный документ для законного нахождения в России. Начало оформления должно совпадать с первым днем пребывания в стране. При отсутствии данного документа у граждан других стран налагается штраф. Медпомощь в таких случаях предоставляется только при критическом состоянии здоровья гостя страны или при наличии прямой угрозы жизни.

Оформить полис может любая компания, у которой есть лицензия. При этом перед началом оформления надо проконсультироваться со специалистом. Стоимость полиса зависит от услуг, входящих в перечень страховки. Учитывается место жительства иностранного гостя. Если иностранный гражданин не знает русского языка, компания-страховщик обязана посоветовать учреждение, в котором есть сотрудники, знающие иностранные языки, один из которых ему известен.