Что такое ДМС в медицине: простыми словами о сложном

Что такое ДМС

Все граждане РФ, а также иностранцы, находящиеся на территории нашего государства на законных основаниях, обязаны иметь медицинскую страховку. Что означает ДМС? Медицинская страховка, оформленная человеком на добровольной основе, имеет название ДМС. Клиент и страховая компания подписывают двусторонний договор относительно предоставления (в случае необходимости) бесплатных и оперативных услуг квалифицированной медицинской помощи.

Договор страхования обозначает соответствующие ситуации, при наступлении которой клиент получает необходимый спектр медицинских услуг в рамках полиса. В некоторых ситуациях, конечно же, страхователь получает непосредственно деньги (в пределах страховой сумы) для самостоятельного приобретения необходимых диагностических и лечебных процедур.

Подписание документов со страховой компанией гарантирует клиенту получение спектра медицинских услуг. Зачастую стандартный пакет предоставляет страхователю услуги такого типа:

• диагностические процедуры (лабораторные, инструментальные);
• прохождение лечения в условиях амбулаторного пребывания или стационара;
• предоставление консультаций узких специалистов;
• ургентный вызов скорой помощи;
• помощь стоматолога (в этот перечень не входят косметические стоматологические процедуры);
• получение некоторых лекарств в рамках существующих государственных программ;
• реабилитация, как часть терапии.

Ценовая политика страховых документов зависит от количества услуг, что предоставляется клиенту. Конечная стоимость определяется путем индивидуальных расчетов. Цена возрастает в зависимости от типа пакета: расширенный, полный или базовый.

Субъекты ДМС

Страховые отношения в рамках после подписания договора регулируются соответствующими нормативно-правовыми актами. Отношения такого типа включают несколько субъектов:

1. Клиент (страхователь), подписывающий договор относительно приобретения страховых услуг. В качестве клиента выступает любое физическое (с полной дееспособностью) или юридическое лицо. В отдельных случаях в роли страхователя может находиться благотворительный фонд.
2. Лицо, на которое оформлен страховой полюс. Это сторона договора, получающая страховые услуги. Страхователем и застрахованным лицом зачастую выступает один и тот же человек, однако предусмотрена возможность оформления полиса на других субъектов.
3. Компания, предоставляющая услуги страхования. Фирма, занимающаяся оказанием услуг страхования на основе выданной государством лицензии.
4. Медицинское учреждение. Это может быть больница, поликлиника или любое другое заведение, что находится в подчинении Министерства здравоохранения. Для оказания услуг страхования на законном основании между медицинским учреждением и страховой компанией должен быть подписан соответствующий договор.

Чем отличается ДМС от ОМС

Что дает полис ДМС и чем он отличается от стандартного ОМС? Попробуем разобраться в данном вопросе, отыскав максимальное количество расхождений между полюсами.

Первое и главное отличие – инициатива относительно подписания договоренности. ОМС – полюс, являющийся обязательным для приобретения всеми гражданами РФ, а также иностранцами. ДМС приобретается добровольно, инициатором получения услуг такого рода является сам страхователь.

Важным отличием является финансовая сторона вопроса. Средства для пользования ОМС выделяются государством за счет взыскания фиксированной сумы с заработной платы всех налогоплательщиков. Для финансирования ДМС человек выделяет личные средства.

Указанные типы полюсов включают разный спектр предоставляемых услуг. Перечень услуг, предоставляемых талоном ОМС, является стандартной и одинаковой для всех категорий граждан. Услуги в рамках ДМС имеют множество вариантов. В зависимости от желания клиента, страховая компания предлагает несколько вариантов полюсов ДМС.

Для подписания страхового договора по типу ДМС клиент должен самостоятельно обратиться в компанию, предоставляющую соответствующие услуги. Страховка в рамках талона ОМС предоставляется всем без исключения лицам, проживающим в нашей стране на законных основаниях. Для получения ОМС обращение в страховую фирму не требуется, поскольку оформление полюса является автоматическим.

Добровольное медицинское страхование отличается от полюса ОМС и качеством предоставляемых услуг. В рамках ОМС медицинская помощь оказывается на базе государственных медицинских учреждений. Владельцы ДМС могут рассчитывать на получение помощи в частных центрах, где уровень оказания квалифицированной медицинской помощи на порядок выше.

Как работает система ДМС в России

Талон ДМС в большинстве случаев приобретается работодателями для своих подчиненных. Из-за относительно высокой стоимости пользование услугами такого рода частными лицами несколько ограничено.

Для приобретения талона ДМС клиенту необходимо обратится в компанию, занимающуюся страхованием, имея при себе удостоверительные документы. В некоторых фирмах обязательным этапом заключения договоренности является прохождение расширенного медицинского осмотра и заполнение нескольких анкет.

В случае необходимости пользования услугами, предусмотренными договором, рекомендуется позвонить своему страховому агенту. Представитель компании расскажет, куда именно необходимо обратиться, при этом любым другим способом посодействует получению помощи клиентом. В ургентных ситуациях допускается вызов неотложной помощи по короткому номеру без предварительного уведомления страхового агента. В случае госпитализации рекомендуется сообщить о случившемся представителям компании для покрытия расходов лечения.

Зачастую алгоритм оказания медицинской помощи в рамках полюса ДМС выглядит следующим образом:

1. После визита к специалисту клиент получает направление для консультации врачами узкого профиля (при необходимости) или сдачи анализов.
2. Копия направления, предоставленного доктором, отсылается страховому агенту для активации полюса.
3. Представитель страховой компании, совместно с клиентом, выбирает медицинское учреждение для последующего прохождения обследования и лечения.
4. Выполнение необходимых лечебных процедур.

Расходы, связанные с получением помощи медиков, покрываются страховщиками. Объем лечебной программы ограничивается перечнем услуг, прописанных договоренностью, а также размером максимально допустимой суммой компенсации, что указывается в документах.

Какие услуги входят в ДМС

Что дает ДМС и какой спектр услуг предоставляется базовым пакетом? Подписание стандартного договора о получении талона ДМС предусматривает наличие услуг такого типа:

1. Лечение в условия амбулатории. Перечень амбулаторных диагностических и лечебных процедур включает большой бесплатной медицинской помощи. Это, например, посещение необходимого специалиста (первичное и повторное), диагностика, полный спектр анализов и т. п. Сюда же относятся медосмотры предварительного и систематического видов.
2. Оказание стационарной помощи. Страховой полюс покрывает затраты в случае пребывания клиента на стационарном лечении. В список услуг, предоставляемых в условиях стационара, входит и оперативные вмешательства разного рода сложности.
3. Вызов скорой помощи. Данный пункт включает целый спектр диагностических и лечебных процедур, предоставляемых человеку в ургентном порядке. В некоторых городах существуют отдельные бригады, предоставляющие услуги обладателям страховых талонов.
4. Стоматологические услуги. Услуги стоматолога предоставляются всеми без исключения базовыми пакетами ДМС. Отличие состоит в том, что разные компании имеют разный перечень услуг такого рода, начиная от банальной смены пломбы, заканчивая сложными ортодонтическими (исправление аномалий строения челюстей) процедурами.
5. Реабилитация в условиях санаторно-курортного пребывания. Зачастую реабилитация такого типа актуальна для пациентов, имеющих хронические патологии. При прохождении медосмотра перед подписанием договоренности такие заболевания выявляются или повторно фиксируются (при наличии уже выставленного диагноза). В таком случае, договор может содержать отдельный пункт, касающийся профильной реабилитации для данного пациента.

Поговорив о том, что входит в ДМС, необходимо отметить, что спектр услуг, оказываемых талоном такого рода, очень широк. Иногда страховка покрывает расходы пребывания и лечения в клиниках за рубежом.

Что нельзя получить по ДМС

В некоторых ситуациях полюс ДМС не покрывает материальных убытков. Действие ДМС не распространяется на такие ситуации:

1. Увечья или травмы, нанесенные страхователем самому себе. Сюда же относятся неудачные суицидальные попытки.
2. Последствия приема алкоголя или его суррогатов, наркотиков и токсических веществ. В данной ситуации речь идет об умышленном приеме указанных веществ. Лечение отравления токсическими веществами, что наступило по неосторожности, покрывается талоном страхования.
3. Радиационные болезни, появление которых связано с взрывом ядерной бомбы.
4. Лечение СНИД, ВИЛ.
5. Травматические поражения, появление которых спровоцировано бедствиями стихийного характера.
6. Повреждения, возникшие в момент совершения преступления одним из субъектов договоренности.
7. Контузии, что появились во время ведения боевых действий (в том числе в мирное время).
8. Ранения, которые человек получил при участии в забастовках, митингах, революционных выступлениях массового характера. Если вы не были участником митинга, но получили увечья, страховая компания обязана компенсировать вам лечение. Но свою правоту в данной ситуации вам придется доказать.

Когда есть смысл покупать ДМС

Смысл в приобретении дорогостоящей страховки есть не всегда. При этом существуют ситуации, когда приобретение такого талона крайне выгодно для клиента, например:

• наличие хронических патологий, которые требуют систематического лечения;
• отсутствие ограничений бюджета и желание получения медицинской помощи высокого уровня;
• при желании подключения друзей к программе ДМС на выгодных условиях, предоставляемых работодателем.

Какие существуют программы ДМС на российском рынке

На территории нашего государства действует несколько программ ДМС. Разбираясь в том, что входит в полис ДМС в рамках каждой из программ, нужно отметить их главные особенности:

1. Базовый полюс. Услуги такого типа предоставляются поликлиниками или другими лечебными заведениями в рамках ОМС. Общая сума страхования не превышает 10 тысяч.
2. Расширенный полюс. Данная программа, помимо стандартных услуг, предусматривает сдачу неограниченного количества анализов, плановую вакцинацию, а также наличие личного доктора. Страховая сума варьируется в пределах 50 тысяч.
3. Полный полюс. Включает все виды помощи медицинского характера. Сюда, например, входят принятие родов в частной клинике, создание зубного протеза, а также систематическое посещение личного психотерапевта. Общая страховая сума составляет приперно 100 тысяч.

Сколько стоит

Общая стоимость ДМС, если сравнивать ее с ценой других страховок, является относительно высокой. В зависимости от фирмы, с которой вы заключаете контракт, страховая сума варьируется от 10 тысяч до нескольких сотен тысяч.

Цена каждого полиса рассчитывается в индивидуальном порядке, при этом зависит от:

• хронических заболеваний в анамнезе;
• наличия травм;
• пола (для мужчин цена выше);
• возраста (с возрастом стоимость увеличивается).

Как получить ДМС

Многих интересует вопрос того, как получить полис ДМС в зависимости от лица, на чье имя оформляется полюс. Необходимо выделить главные нюансы данного вопроса.

От работодателя

Что такое ДМС при трудоустройстве? Некоторые работодатели оформляют для своих сотрудников страховочные талоны с целью поощрения, а также контроля заболеваемости. Практика такого типа существует в больших корпорациях. Сума страховки зависит от должности, стажа работы. Чем выше квалификация сотрудника, тем больше сума его страховки.

Перспектива получения ДМС на работе, а также нюансы его оформления прописаны трудовым договором. Самым большим поощрением считается подписание коллективного договора, при котором страховка распространяется также на супруга сотрудника, их несовершеннолетних детей.

Как частное лицо

Разберем теперь, где и как оформить ДМС физическому лицу. В ситуациях, когда оформлением страховки занимается физическое лицо, необходимо придерживаться следующего алгоритма:

• остановить свой выбор на подходящей компании;
• определить финансовые рамки подписания договора;
• составить список ситуаций, входящих в рамки страхования;
• подписать соглашение с выбранной фирмой;
• оплатить страховой взнос.

Как пользоваться ДМС

Услуги, предоставляемые ДМС, делятся на 2 типа:

1. Получение помощи при непосредственном обращении к врачу. Клиент имеет список учреждений, сотрудничающих со страховой компанией. При самостоятельном обращении в регистратуре необходимо упомянуть о пользовании ДМС.
2. Оказание помощи после обращения к страховому агенту. Такие ситуации актуальны при отсутствии у клиента списка поликлиник и больниц, куда стоит обращаться. Каждая фирма имеет круглосуточную телефонную линию, где можно узнать интересующую вас информацию.

Талон ДМС является гарантией оказания качественной медицинской помощи как в экстренных ситуациях, так и в плановом порядке. Перечень услуг в рамках действия полюса определяется тарифом, выбранным клиентом, а также общей страховой суммой, в рамках которой фирма несет финансовую ответственность.